Importancia Clínica del Músculo Tibial Posterior (TP)
Biomecánica del TP
La principal función del músculo tibial posterior incluye la flexión plantar del tobillo, la inversión del pie y el soporte del arco longitudinal medial. Actúa como el principal estabilizador dinámico del arco longitudinal medial, lo que significa que su función muscular activa es crucial para mantener la estructura del pie durante la actividad. La repetición constante de su función de mantener el arco medial subraya su papel central en la prevención del pie plano adquirido en adultos. Durante la marcha, el músculo tibial posterior desempeña un papel esencial al controlar la pronación durante la fase de apoyo medio y al contribuir a la creación de una palanca rígida para la propulsión. Al contraerse, este músculo ayuda a bloquear las articulaciones del mediopié, facilitando un despegue eficiente. Además, contribuye a la estabilidad postural al resistir el balanceo lateral del cuerpo, especialmente al estar de pie sobre una sola pierna. 1,3,4.
Patologías en las que está implicado el TP
- Disfunción del Tendón Tibial Posterior (DTTTP) o Insuficiencia del Tendón Tibial Posterior (ITTP). La DTTTP se reconoce como la causa más común del pie plano adquirido en adultos. Se estima que su prevalencia oscila entre el 3.3% y el 10% en la población general, con una mayor incidencia observada en mujeres de mediana edad y ancianas.
La etiología de la DTTTP es multifactorial, incluyendo factores sistémicos como la hipertensión, la obesidad, el lupus, la gota, la artritis reumatoide, la diabetes, traumatismos previos y el uso de esteroides. La patogenia de la DTTTP se considera principalmente un proceso degenerativo del tendón (tendinosis) en lugar de inflamatorio (tendinitis) en la mayoría de los casos crónicos. La DTTTP se clasifica en diferentes estadios para guiar el tratamiento. Las manifestaciones clínicas de la DTTTP incluyen dolor medial en el tobillo y el pie, hinchazón, debilidad al invertir el pie, aplanamiento progresivo del arco del pie (pie plano adquirido), el signo de “demasiados dedos” y dificultad para elevar el talón. Si no se trata, la DTTTP puede llevar a complicaciones como artritis de las articulaciones del pie y el tobillo, inestabilidad y deformidades progresivas.1,3,6.
- La tendinitis y la tenosinovitis del tibial posterior pueden representar etapas tempranas de la DTTTP o presentarse como entidades separadas, caracterizadas por inflamación y dolor a lo largo del tendón.
- Las roturas del tendón tibial posterior, ya sean agudas por traumatismo o crónicas como progresión de la tendinosis, son otra manifestación clínica importante que a menudo requiere intervención quirúrgica.2
- Síndrome del túnel tarsiano. La proximidad anatómica del tendón tibial posterior al nervio tibial en el túnel tarsiano implica que la inflamación o el engrosamiento del tendón pueden contribuir a este síndrome, causando dolor neuropático.
- Fascitis plantar. La disfunción del tibial posterior y la consiguiente alteración de la biomecánica del pie pueden ejercer una tensión adicional sobre la fascia plantar, lo que podría contribuir a la fascitis plantar y al dolor asociado. En casos de parálisis del tibial anterior (p.ej., pie equino), su transferencia quirúrgica puede restaurar la dorsiflexión.
Pruebas Diagnósticas para el Músculo Tibial Posterior
Examen Físico Detallado
El examen físico comienza con la inspección para evaluar la presencia de deformidad del pie plano y el signo de “demasiados dedos”. La palpación del tendón a lo largo de su recorrido puede revelar dolor, hinchazón o crepitación. La evaluación de la fuerza muscular se realiza solicitando al paciente que realice inversión y flexión plantar resistida del pie. Las pruebas funcionales son cruciales.
- La prueba de elevación del talón con una sola pierna (single heel raise test – SLHR) es un indicador clave de la función del tibial posterior; la incapacidad o dificultad para realizarla, o la ausencia de inversión del talón al elevarse, sugiere disfunción. Un resultado positivo se manifiesta con dolor, incapacidad para realizar el movimiento o asimetría en comparación con el lado sano. Esta prueba tiene una confiabilidad interevaluador alta.5,6.
- La palpación del tendón puede revelar dolor a lo largo de su trayecto, desde la unión musculotendinosa hasta la inserción en el navicular.
- La contracción isométrica en inversión-plantiflexión con resistencia manual, donde dolor o debilidad sugieren DTTTP.
- Otras pruebas incluyen la prueba de caída navicular, que mide la pronación excesiva, y la prueba de la primera elevación metatarsiana.
Diagnóstico por Imagen
- La radiografía con carga de peso en vistas anteroposterior y lateral se utiliza para evaluar la alineación ósea y descartar otras causas de pie plano. Varias mediciones radiográficas son relevantes para la DTTTP, incluyendo el ángulo talo-metatarsiano, el ángulo de inclinación calcáneo, el ángulo de cobertura talonavicular y la altura cuneiforme-suelo. Tiene una precisión diagnóstica del 81.3% en rupturas completas, pero es limitada en estadios tempranos.
- La resonancia magnética (RM) se considera el estándar de oro para la evaluación de la patología tendinosa del pie y el tobillo. Los protocolos recomendados incluyen imágenes axiales, sagitales y coronales con secuencias ponderadas en T1 y T2 con supresión grasa. Los hallazgos en la DTTTP pueden incluir engrosamiento del tendón, aumento de la intensidad de la señal intratendinosa, líquido peritendinoso y roturas. Tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 100% para detectar roturas tendinosas. También identifica cambios estructurales como hipointensidad en T1, engrosamiento o discontinuidad fibrilar.
- La ecografía (US) es una modalidad útil, de bajo costo y en tiempo real para evaluar el tendón tibial posterior y el líquido peritendinoso. La técnica de exploración incluye la evaluación en planos longitudinal y transversal, la medición del diámetro y el uso de Doppler color. Tiene una sensibilidad del 80-90% para tendinopatía en comparación con la RM, pero menor precisión en lesiones parciales. Evalúa cambios en la ecogenicidad (tendinosis) y engrosamiento del tendón.
- La tomografía computarizada (TC) se utiliza principalmente para evaluar anomalías óseas.
- La electromiografía (EMG) guiada por ultrasonido es una técnica segura para evaluar la actividad muscular en casos de pie equino de origen neurológico.
Conclusión
El músculo tibial posterior es fundamental para mantener el arco del pie, la estabilidad de la marcha y prevenir la deformidad del pie plano adquirido. La combinación de pruebas clínicas (SLHR y palpación) con MRI ofrece la mayor precisión para diagnosticar DTTTP. El ultrasonido y las radiografías son útiles en contextos con recursos limitados, pero menos sensibles para detectar cambios tempranos. La elección de la modalidad de imagen debe basarse en la presentación clínica y la información específica que se busca.
