Clínica del Complejo Obturador Interno-Géminos
Estructura y Disposición Anatómica
El músculo obturador interno se origina en la superficie interna de la membrana obturadora y los márgenes óseos posteriores del foramen obturador3,6. Desde esta amplia superficie, se estrecha a medida que avanza posterolateralmente formando un tendón que atraviesa el foramen ciático menor6. El músculo sale de la pelvis a través de este foramen, gira en ángulo recto sobre la superficie acanalada del isquion, entre la espina isquiática y la tuberosidad, y finalmente se inserta en la superficie medial del trocánter mayor del fémur2,3.
Los músculos géminos superior e inferior son un par de músculos pequeños con forma triangular que se encuentran entre la musculatura posterior de la cadera y glútea4. Estos músculos se insertan en el tendón del obturador interno, formando una unidad funcional conocida como “tríceps coxae”4,6. El músculo gémino superior se origina en la espina isquiática, mientras que el inferior surge de la tuberosidad isquiática1. En conjunto con el obturador interno, forman parte de los seis músculos rotadores externos cortos de la región glútea4.
Implicaciones Patológicas
Las lesiones del músculo obturador interno son relativamente raras. Se han reportado casos en atletas masculinos jóvenes que practican deportes de pateo, producidas por placajes, caídas o durante el propio acto de patear5. Los pacientes suelen presentar dolor en la región glútea, lo cual plantea un amplio diagnóstico diferencial que incluye lesiones de isquiotibiales, glúteos, aductores y rotadores externos, así como avulsiones, fracturas, epifisiolisis, lesiones labrales y radiculopatías lumbares5.
La bursitis del obturador interno es otra patología importante, aunque frecuentemente pasada por alto como foco de irritabilidad miofascial con dolor lumbar2. Los pacientes con esta afección presentan síntomas vagos como irritabilidad miofascial inespecífica, fiebre e hinchazón glútea, lo que dificulta el diagnóstico clínico2. Este se realiza mediante palpación directa sobre la localización anatómica de la bursa del obturador interno, que puede palparse superiormente desde la tuberosidad isquiática cuando el paciente está acostado sobre un lado con la rodilla afectada flexionada hacia el pecho2.
El complejo obturador interno-géminos también está implicado en la disfunción del nervio ciático, en condiciones conocidas como síndrome del espacio glúteo profundo o síndrome gémino-obturador4. Esta relación anatómica cobra especial relevancia en el contexto de compresiones nerviosas y síndromes miofasciales.
Relevancia Quirúrgica
Desde el punto de vista quirúrgico, los músculos géminos, en conjunto con el obturador interno, constituyen importantes puntos de referencia en el abordaje de Kocher-Langenbeck y en el abordaje posterior de la cadera4. Además, son esenciales para identificar y proteger la arteria circunfleja femoral medial durante procedimientos quirúrgicos4.
Estos abordajes son útiles para dislocaciones quirúrgicas de cadera, artroplastia total de cadera, hemiartroplastia de cadera, extracción de cuerpos libres, tratamiento de fracturas de pared posterior y columna acetabular, y fracturas del anillo pélvico4.
Pruebas Diagnósticas
Resonancia Magnética
La resonancia magnética (RM) constituye el método diagnóstico por excelencia para la evaluación de los músculos obturador interno y géminos. Este método de imagen es particularmente útil para establecer un diagnóstico preciso, especialmente en patologías que afectan a los músculos glúteos profundos, que pueden ser difíciles de distinguir clínicamente5.
Las imágenes potenciadas en T1 con supresión de grasa y realce con gadolinio ofrecen una excelente visualización de estas estructuras y sus patologías2. En el caso de la bursitis del obturador interno, esta se visualiza en la RM como bolsas de fluido delgadas y alargadas con forma de “boomerang”2. El plano transversal proporciona la mejor visualización, ya que estas bursas se localizan paralelas a la porción curva del tendón del obturador interno posterior al isquion2.
La importancia de la RM se ilustra claramente en casos donde la sospecha clínica inicial apunta hacia una lesión diferente, como una avulsión del tendón común de los isquiotibiales, pero el estudio por imagen revela una lesión del obturador interno5. Un diagnóstico preciso es fundamental para formular un programa de rehabilitación adecuado.
Tomografía Computarizada
La tomografía computarizada (TC) también puede ser útil para confirmar el diagnóstico de afecciones del obturador interno y los géminos2. Particularmente, las imágenes de proyección de máxima intensidad de TC multidetector pueden mostrar densidades elevadas en caso de tendinitis calcificada a lo largo del tendón del obturador interno2.
Evaluación Clínica
Aunque las técnicas de imagen son fundamentales, la evaluación clínica sigue siendo la base del proceso diagnóstico. El dolor glúteo agudo en atletas presenta un diagnóstico diferencial amplio, y la historia clínica junto con el examen físico son útiles para reducir las posibilidades diagnósticas5. Sin embargo, algunas patologías, especialmente las que involucran los músculos glúteos profundos, pueden ser difíciles de distinguir clínicamente, lo que resalta la importancia de los estudios de imagen5.
Para la bursitis del obturador interno, el diagnóstico clínico se realiza mediante palpación directa sobre la localización anatómica de la bursa, que puede examinarse cuando el paciente está en decúbito lateral con la rodilla afectada flexionada hacia el pecho2.
Tratamiento y Pronóstico
La mayoría de los pacientes con bursitis del obturador interno o abscesos del músculo obturador interno responden adecuadamente a los antibióticos sin necesidad de drenaje quirúrgico2. El conocimiento de las características de la RM de la bursitis del obturador interno puede evitar cirugías innecesarias2.
En el caso de las distensiones agudas del obturador interno, los atletas parecen evolucionar favorablemente con un período de reposo seguido de rehabilitación física5. Un diagnóstico preciso es crucial para formular un programa de rehabilitación efectivo.
Conclusión
Los músculos obturador interno y géminos, a pesar de su tamaño relativamente pequeño, desempeñan roles cruciales tanto en la función como en la estabilidad de la articulación de la cadera. Su implicación en diversas condiciones patológicas, desde bursitis hasta síndromes compresivos del nervio ciático, junto con su relevancia como puntos de referencia quirúrgicos, subraya la importancia de un conocimiento profundo de su anatomía y función.
A medida que avanza nuestro entendimiento de la biomecánica de la cadera y las técnicas de imagen mejoran, es probable que surja una mayor apreciación del papel que juegan estos músculos en diversas condiciones patológicas, lo que podría conducir a abordajes terapéuticos más específicos y eficaces.
